Hautbiopsien bei Kindern

Hautbiopsie bei Kindern

Mit Biopsien ist man bei Kleinkindern eher zurückhaltend. Oft haben die kleinen Patienten schon einschlägige Erfahrungen mit Impfungen gemacht und haben Angst vor invasiven Eingriffen. Mit einer guten Vorbereitung von Eltern und Kind können Hautbiopsien jedoch einfach durchgeführt werden. Es sollte angestrebt werden, diese kleinen Eingriffe in der Praxis durchzuführen, da die Spitalatmosphäre für kleine Kinder bedrohlicher ist, eher traumatisieren kann und der Eingriff in der Praxis kosteneffizienter durchgeführt werden kann.
Oberflächen- und Lokalanästhesien sind meistens ausreichend für Biopsien. Bei sehr jungen oder ängstlichen Kindern kann aber eine Sedation nötig werden.
Dies muss unbedingt beim präoperativen Gespräch evaluiert und geplant werden. Säuglinge können gut mit einem in Glukoselösung getränkten Sauger beruhigt werden. Glukoselösungen sollen gemäss Studien bei einigen Kleinkindern den Schmerz sogar stärker reduzieren können als das Oberflächenanästhetikum EMLA. Auch eine feste Umarmung, eventuell unter Zuhilfenahme einer Decke, kann sehr beruhigend auf ein kleines Kind wirken. Instrumente und Nahtmaterial sollten immer vor dem Eingriff bereitgelegt werden, um diesen möglichst kurz zu halten. Nadeln und blutgetränkte Tupfer sollten vor den Blicken des Kindes verborgen werden.

Injektionsanästhesie
Eine Oberflächenanästhesie mit EMLA wirkt bis zu einer maximalen Tiefe von 5 mm. Wenn tiefer biopsiert wird, ist eine Injektionslokalanästhesie nötig. Lokalanästhetika brennen wegen ihres sauren pH-Werts. Wenn man sie durch Zugabe von Natrium- bikarbonat auf einen pH von 7,0 alkalinisiert, ist die Injektion deutlich weniger schmerzhaft, auch auf Körpertemperatur gewärmtes Lidocain brennt weniger bei der Injektion. Die Injektion sollte stets langsam erfolgen, und natürlich sind auch Ablenkungsmanöver unverzichtbar: Windrädchen oder Seifenblasen pusten sowie Zehenwackeln können den Schmerz einer Injektion verblassen lassen. Ältere Kinder werden durch Musik oder einen Film abgelenkt. Eine perioperative Analgesie mit Paracetamol lindert ebenfalls den Schmerz der Injektion sowie allfällige postoperative Schmerzen.

Es gibt 3 Biopsietechniken
Die Shavebiopsie ist am oberflächlichsten, bei ihr wird die Skalpellklinge parallel zur Hautoberfläche geführt. Eine Naht ist nicht erforderlich, die Blutstillung erfolgt in erster Linie durch Kompression. Diese Biopsietechnik hat den Vorteil, die unscheinbarste Narbe zu hinterlassen. Nachteilig ist aber, dass eine so oberflächliche Gewebeprobe für den Histopathologen schwierig zu befunden sein kann. Zur Diagnostik von entzündlichen Prozessen ist sie in der Regel ungeeignet.
Die Punch- oder Stanzbiopsie hat den Vorteil, dass tiefere Gewebsschichten erfasst werden. Sie erfolgt mit kommerziell erhältlichen sterilen Einmal-Hautstanzen, die einen Durchmesser von 2 bis 8 mm aufweisen (z.B. Biopsy Punch Faroderm).
Kleine Läsionen können so mit einem Punch auch total exzidiert werden. Für diagnostische Biopsien wird meist ein Durchmesser von 4 mm gewählt.
Bei der Inzisionsbiopsie wird ein spindelförmiges Hautstück bis zur Subcutis exzidiert und der Gewebedefekt in der Regel mit einer Einzelknopfnaht verschlossen. Dadurch ergeben sich repräsentative Gewebeproben mit dem Nachteil entsprechender Narbenbildung.
Zur Technik der Stanzbiopsie
Die Stanz-Biopsie selbst ist unproblematisch. Unter leichter Dehnung der Haut wird die Stanze, die übrigens als Sprechstundenbedarf abgerechnet werden kann, mit leichtem Druck in die Haut gedreht und durchtrennt dabei die dermalen Kollagenfasern. Das Biopsat löst sich dadurch aus dem Gewebeverband, kommt einem praktisch entgegen und kann leicht an der Basis abgetragen werden. Auch die Narbenbildung ist irrelevant. In der Regel ist bei einer 4mm-Stanze schon wenige Wochen nach der Biopsie selbst bei genauer Inspektion keine Narbe mehr erkennbar. Insofern steht einem breiteren Einsatz von Hautbiopsien auch im Kindesalter nichts entgegen.
Die Hautbiopsie gehört ebenso zum Spektrum diagnostischer Basismaßnahmen wie Die Blutentnahme oder Röntgen-Thoraxaufnahmen.

Indikationen

Langerhanszell-Histiozytosen (LHZ)

Es gibt eine wichtige Erkrankungsgruppe, welche sich mit einem exanthematischen Erscheinungsbild äussern kann: die Langerhanszell-Histiozytosen (LHZ). Sie können mit einem seborrhoischen Ekzem, Candidosen, Varizellen- oder Herpesinfektionen verwechselt werden. Auch ein Scabies-ähnliches Bild kann vorliegen. Bei weiteren Krankheitszeichen, wie schlechtem Allgemeinzustand mit Lymphadenopathie und Fieber, sollte die Diagnostik vorangetrieben werden, wozu auch eine Hautbiopsie gehört. Die Histologie ist ein wichtiger Eckpfeiler für die Diagnosestellung. Nebst der konventionellen Lichtmikroskopie ist auch eine elektronenmikroskopische Befundung hilfreich, wobei die pathognomonischen Birbeck-Granula gesehen werden können. Ebenfalls kann die Diagnose immun-histochemisch mit Nachweis von CD1a gestellt werden. Da über die Hälfte der Kleinkinder mit LHZ eine Multiorgan-Erkrankung aufweisen, sind Untersuchungen von Knochen, Lymphknoten, Lungen, Leber, Milz und Knochenmark angezeigt.

Hautblasen bei Geburt

Bestehen bei Geburt Blasen, könnte eine hereditaØre Epidermolyse vorliegen. Die Diagnosesicherung und Zuordnung zu einer bestimmten Subform dieser Er- krankungsgruppe hat prognostische Bedeutung. Aus diesem Grund ist in solchen Fällen schon im Säuglingsalter eine Biopsie anzustreben. Epidermolysis bullosa junctionalis und dystrophica haben eine deutlich schlechtere Prognose als die Epidermolysis bullosa simplex Dowling-Meara, welche auch schon unmittelbar nach Geburt mit Blasenbildung einhergehen kann.

Ichthyosen

Nebst den hereditären Epidermolysen können sich auch Unterformen der Ichthyosen, die epidermolytischen Ichthyosen, mit Blasen bei Geburt manifestieren. Andere Ichthyoseformen präsentieren sich als Kollodiumbaby. Dabei ist die ganze Haut des Säuglings mit einer straffen Membran überzogen, welche sich über mehrere Wochen abschuppt. Auch bei den Ichthyosen ist zur näheren Eingrenzung der Subform eine Biopsie nötig.

Neonatale Erythrodermie

Eine weitere wichtige Indikation zu einer Hautbiopsie bereits im Säuglingsalter ist eine neonatale Erythrodermie. Bei diesen sogenannten «red babys» sind über 90 Prozent der Haut gerötet. Ursächlich für dieses Krankheitsbild können Candida, das Staphylococcal-scalded-skin-Syndrom (SSSS), Immundefekte, Ichthyosen oder Epidermolysen sein.
Nebst diesen schweren Krankheiten kann die Erythrodermie aber auch nur transient sein und im Rahmen eines seborrhoischen oder atopischen Ekzems auftreten. Auch eine Psoriasis gehört zu den häufigeren Ursachen der Erythrodermie bei Neugeborenen und Säuglingen.

Tumoröse Hautveränderungen

Bei tumorösen Hautveränderungen ist häufig eine ätiologische Klärung notwendig, und es muss trotz Säuglings- oder Kleinkindalter eine Biopsie oder eine Totalexzision angestrebt werden.

Wann ist eine Stanzbiopsie angezeigt?

Wann besteht eine Indikation zur histologischen Untersuchung? Vor allem natürlich bei einem ungewöhnlichen klinischen Befund, der keine sichere Diagnose gestattet. Aber auch ein ungewöhnlicher Verlauf sollte stets Anlass dazu geben, die ursprünglich gestellte Diagnose zu überprüfen. Und schließlich sollte man sich vor Augen halten, dass die Biopsie mit anschließender histopathologischer Untersuchung für den Kliniker die beste Qualitätskontrolle darstellt. Ohne diese Qualitätskontrolle kann man ein hohes diagnostisches Niveau auf die Dauer nicht aufrechterhalten. Angesichts der Schmerzfreiheit und leichten Durchführbarkeit der Biopsie und der hohen diagnostischen Aussagekraft der dermatopathologischen Untersuchung, die in den letzten Jahren für manche Fragestellungen durch immunhistochemische und molekularpathologische Verfahren noch verbessert wurde, ist eine zurückhaltende Indikationsstellung für die Hautbiopsie im Kindesalter nicht mehr am Platze.
Auszüge aus:
Barbara Laetsch und Stephan Lautenschlager,  Pädiatrie 4, S.41ff (2011)Und
Wolfgang Weyers: Indikation zur histologischen Untersuchung

Pädiatrisch-dermatologische Fortbildungsveranstaltung des Netzwerkes interdisziplinäre pädiatrische Dermatologie, München, 19.11.2005

Die Stanzbiopsie mit der Faroderm Hautstanze (Biopsy Punch) ist ein standardisiertes Verfahren zur Gewinnung von Hautproben.
Faroderm Hautstanzen (Biopsy Punch) als sterile Einmalinstrumente, gibt es in den Größen: 2/3/4/5/6 und 8 mm